新邱区环卫处垃圾转运站“12·28”车辆伤害事故调查报告
2016年12月28日8时15分，新邱区环卫处垃圾转运站发生1起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失96万元。
事故发生后，区政府高度重视，区长汤宏民、常务副区长张铁臣作出批示，要求全力做好死者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经区政府领导批准，2017年1月5日，成立了由区安监局、区监察局、区住建局、新邱公安分局、区总工会组成的新邱区环卫处垃圾转运站“12·28”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请新邱区检察院、聘请专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故单位情况。
1. 新邱区环卫处。
新邱区环卫处内设垃圾转运站、清运车队和公益岗管理办公室，承担新邱区主要街路的清扫保洁和垃圾清运工作。
垃圾转运站位于阳光大街新邱客运站西侧，占地面积2768平方米；垃圾转运站厂房位于转运站南侧，厂房东西长42米、南北宽30米，高9米，建筑面积1260平方米，单层钢结构。厂房地面为水泥地面，厂房北侧设有入口（西侧）和出口（东侧）。
垃圾转运站清运工作现场日常清运工作时间为早7时至11时，由清运车队配置1辆铲车清运作业，由垃圾转运站设置1名专人看管清运工作现场。
2. 新发街道环管所。
新发街道环管所承担辖区内各垃圾站（点）一级清运、绿化、保洁工作。
（二）事故发生时现场人员情况。
事发现场共有4人，分别为：铲车司机1人（环卫处职工，清运车队人员）；清运车组3人（新发环管所人员），其中，驾驶员1人，跟车人员2人。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2016年12月28日8时15分许，新发街道环管所司机赵利驾驶装载垃圾的清运车径直驶入位于阳光大街新邱客运站西侧的新邱区环卫处垃圾转运站厂房内，停靠在出口附近后，车组跟车公益岗人员程春海与司机赵利一同下车卸苫布时（赵利卸车厢左前角，程春海卸车厢右后角），程春海被正在垃圾转运站厂房内,进行清运垃圾作业的张德新驾驶的铲车倒车挤撞。
（二）救援情况。
事故发生后，垃圾转运站站长王立新和清运车队队长罗军立即拨打120急救电话求救。8时35分，新邱区第二人民医院120急救车到达事故现场，经医护人员检查后确认，程春海系颅脑损伤当场死亡。
（三）善后处理情况。
事故发生后，新发街道办事处和区住建局积极做好事故死亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作，对死者家属进行心理疏导，稳定家属情绪，全力开展善后工作，及时签订赔偿协议，保持了社会稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，直接经济损失96万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
1. 新邱环卫处车队铲车司机张德新违反操作规程作业，在无人指挥的情况下，驾驶铲车清运作业，忽视瞭望，未能及时发现进入其作业区域的垃圾清运车辆和人员，与程春海发生挤撞，导致事故发生。
2. 新发环管所垃圾清运车组随车公益岗人员程春海，盲目违章作业，在铲车作业时私自进入作业区，造成本人被铲车挤撞，导致事故发生。
3. 新发街道环管所清运车司机赵利在未通知垃圾转运站相关人员情况下，将垃圾清运车驶入铲车作业区，造成跟车人员程春海卸苫布时被正在作业的铲车倒车时挤撞，导致事故发生。
（二）间接原因
1. 区环卫处垃圾转运站作业现场管理混乱，铲车清运作业时无专人指挥。
2. 区环卫处垃圾转运站作业区内未设立安全警示标识，对进入厂区车辆管理不到位。
3. 区环卫处垃圾转运站安全管理制度不健全，无岗位责任制和安全操作规程。
4. 新发街道环管所垃圾清运车组岗位责任制不清，组织开展安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄。
5. 新邱区环卫处对圾转运站和清运车队安全检查、巡查不到位，未能及时发现事故隐患。
（三）事故性质。
经事故调查组调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1. 张德新，新邱区环卫处清运车队铲车司机。违反操作规程作业，在无人指挥的情况下，驾驶铲车清运作业，忽视瞭望，未能及时发现进入其作业区域的垃圾清运车辆和人员，在倒车时与程春海发生挤撞，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，因涉嫌过失致人死亡罪，被新邱公安分局于2017年1月4日对其立案调查，追究刑事责任。
2. 程春海，新发环管所垃圾清运车组跟车人员。盲目违章作业，在铲车作业时私自进入作业区，造成本人被铲车挤撞，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，因其在事故中死亡，免于责任追究。
3. 赵利，新发街道环管所垃圾清运车司机，车组负责人。安全意识淡薄，违反垃圾转运站作业现场管理制度，违规将车开进铲车作业区，导致跟车人员程春海在卸苫布时被铲车挤撞致死，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予罚款人民币5500元的行政处罚。
4. 王立新，新邱区环卫处垃圾转运站站长。履行垃圾转运站站长职责不到位，未建立、健全本单位安全生产管理制度，组织开展安全教育培训和隐患排查治理不到位，未对进站车辆实施有效管理，对事故发生负有管理责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项，建议给予警告处分。
5. 罗军，新邱区环卫处清运车队队长。履行清运车队队长职责不到位，未对车辆及驾驶员实施有效管理，组织实施安全教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项，建议给予警告处分。
6. 王凯东，新发街道环管所所长。履行本单位安全生产职责不到位，垃圾清运车组人员岗位责任制不清，安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项，建议给予警告处分。
7. 史广超，新邱区环卫处处长。对垃圾转运站和清运车队安全检查、巡查不到位，安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项，建议给予警告处分。
（二）对事故责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予新邱区环卫处罚款人民币20万元的行政处罚。
六、事故防范措施
（一）严格落实生产经营单位主体责任，加强安全生产内业和作业现场安全管理。生产经营单位要把保护职工的生命安全与健康放在首位，新邱区环卫处、新发街道环管所要认真开展隐患排查治理和自查自改，认真分析、辨识垃圾清运各环节存在的危险、有害因素，进一步健全、完善安全生产管理制度和岗位操作规程，并严格落实。
（二）落实部门监管职责，加大部门监管力度。新邱区住建局、新发街道办事处要深刻吸取事故教训，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真落实行业监管和属地监管责任，加强对所属基层单位和辖区内生产经营单位安全生产工作的监督、检查和指导，及时发现和处理所暴露出的问题。
（三）深刻吸取事故教训，强化垃圾清运专项整治。各镇街、各有关部门要认真开展垃圾清运专项整治工作，对辖区内垃圾清运各个环节进行全面排查，摸清基本情况，建立基础台账，重点查车辆状况、驾驶员资质、作业场所、管理制度和安全防范措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。
新邱区环卫处垃圾转运站
“12·28”车辆伤害事故调查组
2017年2月20日
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